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Leitliniengerechtes Training bei Herzinsuffizienz in der Phase III Rehabilitation – Diskrepanz zwischen Evidenz und Praxis
Im Frühsommer diesen Jahres sind die Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung der akuten und chronischen Herzinsuffizienz der europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) aktualisiert worden (6).
Wie bereits in den vorhergehenden Leitlinien aus dem Jahr 2012 wird bei Patienten mit chronischstabiler Herzinsuffizienz jeden Schweregrades regelmäßige körperliche Aktivität zur Verbesserung der Belastbarkeit, Symptomatik und Lebensqualität beziehungsweise Reduktion der allgemeinen und auch speziell Herzinsuffizienzbedingten Hospitalisation und schließlich möglicherweise auch der Mortalität mit einer Klasse Ia-Empfehlung belegt. Bezüglich konkreter Trainingsinhalte wird auf ein Konsensus-Dokument der Heart Failure Association der ESC verwiesen (5). Ein körperliches Training zur Verbesserung der Ausdauerleistungsfähigkeit wird bei herzinsuffizienten Patienten auch schon länger in den entsprechenden deutschen Leitlinien empfohlen (3).
Auch in der Phase III Rehabilitation können mit einem entsprechenden Ausdauertrainingsprogramm beeindruckende Erfolge hinsichtlich Erhalt der körperlichen Leistungsfähigkeit, Lebensqualität, Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse inklusive Hospitalisation und Mortalität erzielt werden, wie Belardinelli und Kollegen in einer Studie mit einem Beobachtungszeitraum von 10 Jahren aufzeigen konnten (2). Die Autoren dieser Studie schlussfolgerten auch, dass ein durchgehend supervidiertes Training in Herzgruppen im Vergleich zum selbstständigen Training zu Hause eine höhere Trainingsadhärenz aufweist, da die Trainingsabbruchrate im Follow-up deutlich niedriger war, als zum Beispiel die der vergleichbaren HF-Action Studie (4), in der die Patienten nach initial 36 geführten Trainingseinheiten nur noch alleine zu Hause weiter trainierten.
In der Vergangenheit wurde oft alleinig die systolisch oder diastolisch gestörte Funktion des Herzens und in der Konsequenz dessen die schlechte Ausdauerleistungsfähigkeit für die reduzierte körperliche Leistungsfähigkeit bei Herzinsuffizienz verantwortlich gemacht. In jüngerer Zeit wird zunehmend erkannt, dass auch die Muskelkraft der oftmals sarkopenen herzinsuffizienten Patienten eine wichtige Rolle in der nicht selten kraftorientierten Alltagsbewältigung spielt (7). In der Konsequenz dessen wird auch im eingangs erwähnten Konsensus-Dokument der Heart Failure Association der ESC nicht nur ein reines Ausdauer – sondern vielmehr ein kombiniertes Kraftausdauertraining empfohlen (5). Das Krafttraining sollte hierbei ein gerätebasiertes Training sein, da andere Trainingsmöglichkeiten (Thera-Bänder, Training mit dem eigenen Körpergewicht etc.) eine zu geringe Trainingsintensität aufweisen.
Ein Ausdauertraining im Sinne eines Ergo- meter-Trainings könnte prinzipiell in der Phase III Rehabilitation in einer ambulanten Herzgruppe im Sinne der derzeitig gültigen Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining durchgeführt werden (1). Dahingegen darf ein gerätebasiertes Krafttrainings innerhalb einer Phase III Herzgruppe trotz der eindeutig evidenzbasierten, positiven Effekte in Deutschland aktuell nicht umgesetzt werden, da gemäß der BAR-Richtlinien laut §4.7 „Übungen an technischen Geräten, die zum Muskelaufbau oder zur Ausdauersteigerung dienen (z. B. Sequenztrainingsgeräte, Geräte mit Seilzugtechnik, Hantelbank, Arm-/Beinpresse, Laufband, Rudergerät, Crosstrainer)“ in der ambulanten Herzgruppe ausgeschlossen werden (1).
Fettstoffwechselstörungenbei jungen Herzinfarktpatienten Lipoprotein (a)
Herzinfarktpatienten gelten als „jung“, wenn der Infarkt bei Männern vor dem 50. Lebensjahr, bei Frauen vor dem 60. Lebensjahr eintritt.
Gerade bei in diesem Sinne jüngeren Menschen kommt der Herzinfarkt „aus heiterem Himmel“ und völlig unerwartet. Und leider trifft er auch häufig Menschen, die gesundheitlich „alles richtig“ gemacht haben, also schlanke, bewegungsfreundliche Nichtraucher mit normalem Zuckerstoffwechsel und gut reguliertem Blutdruck. Nach dem ersten Schock und nach der in Sachsen meist sehr erfolgreichen akutmedizinischen Sofortbehandlung im Katheterlabor kommen dann spätestens in der Rehabilitation die Fragen nach dem „Warum?“.
Bei der Frage nach den Ursachen werden die gängigen Risikofaktoren überprüft (Rauchen, Cholesterin, Blutzucker, Blut- druck, Fehlernährung, Bewegungsmangel und so weiter). Gerade bei jüngeren Betroffenen mit positiver Familienvorgeschichte sollte auch an Lipoprotein(a) gedacht werden, eine seltene vererbte Fettstoffwechselstörung.
Der Risikofaktor Lipoprotein(a) ( = Lp(a), gesprochen Ell-Pee klein A) wird stark vererbt, führt zur vorzeitigen Verkalkung der Gefäße und erhöht die Herzinfarktgefahr schon in jüngerem Alter. Von Bedeutung ist die Tatsache, dass die Lp(a) Störung in Sachsen wesentlich häufiger auftritt als in anderen Regionen Deutschlands.
In der Klinik für Herz-Kreislauf-Erkrankungen der MEDIAN Klinik Bad Gottleuba werden zahlreiche relativ junge Patienten mit schweren Gefäßerkrankungen des Herzens, der Beine und der Gefäße zugewiesen. Bei vielen dieser Patienten besteht grundsätzlich der Verdacht auf zusätzlich vorliegende vererbte Risikofaktoren des Fettstoffwechsels. Daher wird bei uns bei diesen Patienten nach bestimmten Kriterien das Lipoprotein (a) bestimmt.
Ein behandlungsbedürftig positiver Wert (über 145 nmol/l bzw. über 60 mg%) hat enorme Konsequenzen für das Leben des Patienten. In unserer Klinik haben wir in den letzten 2 Jahren über 150 auffällige Patienten mit dieser Fettstoffwechselstörung identifiziert.
Leider gibt es keine Medikamente, die diese Störung zuverlässig behandeln. Dennoch gibt es Möglichkeiten, die zukünftige Gefahr von Herz- und Gefäßkomplikationen zu verringern. Die Betroffenen brauchen eine sorgfältige und intensive Beratung, bei der alle Probleme und Fragen im Umfeld der Störung angesprochen werden können.
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Die ausführlichen Artikel und weitere Informationen finden Sie in der oben genannten Ausgabe Herz in Bewegung, Ausgabe 50.